Cenipa Detalha Causas da Queda da Voepass: Falhas Ignoradas e Manutenção Questionável
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) as conclusões sobre a queda da aeronave PS-VPB, da Voepass, ocorrida em Vinhedo, interior de São Paulo, em 9 de agosto de 2024. O relatório aponta falhas no sistema, alertas ignorados por tripulações e revisões mecânicas insuficientes como fatores determinantes para a tragédia que resultou em 62 mortes.
A investigação, que analisou os últimos voos da mesma aeronave com tripulações distintas, revelou um padrão preocupante de não comunicação de falhas. Em voos anteriores, foram detectados acúmulos de gelo e problemas no sistema de degelo, contudo, esses incidentes não foram devidamente registrados. A empresa, em um primeiro momento, havia afirmado que a aeronave passou por manutenção e não apresentava problemas técnicos.
As descobertas do Cenipa indicam uma fragilidade significativa nas práticas de manutenção e uma cultura organizacional que incentivava a normalização de desvios. Essa cultura, segundo o órgão, foi um dos principais fatores contribuintes para o acidente, impactando diretamente a segurança das operações da Voepass.
Cultura Organizacional de Não Relato de Falhas
O Cenipa identificou que diversas tripulações da Voepass realizavam a “normalização de desvio”, um procedimento onde alertas e falhas eram simplesmente desligados ou ignorados. Essa prática demonstrava uma cultura organizacional que minimizava a importância do relato de problemas técnicos. O Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes, destacou que essa normalização de desvios era recorrente.
O relatório detalha que pilotos e copilotos recebiam alertas de falhas nos sistemas, mas optavam por desligá-los sem registrar a ocorrência. Essa omissão de informações cruciais comprometeu a capacidade de identificar e corrigir problemas antes que atingissem níveis críticos, como ocorreu na tragédia.
Manutenção Insuficiente e Troca de Componentes
As investigações também expuseram irregularidades nas atividades de manutenção da Voepass. Mecânicos entrevistados confirmaram que havia a prática de trocar componentes defeituosos entre aeronaves. Peças com problemas eram retiradas de uma aeronave e instaladas em outra, liberando-as para voo sem o devido reparo.
Essa conduta, que vai contra os requisitos de segurança aeronáutica, aumentou o risco de falhas em cadeia. A falta de peças adequadas ou a pressão por agilidade podem ter levado a essas práticas, comprometendo a integridade estrutural e funcional das aeronaves da companhia.
O Alerta de Gelo e a Falha no Degelo
Durante o voo fatal, a aeronave da Voepass emitiu múltiplos alertas de acúmulo de gelo e de queda de velocidade devido ao peso extra na fuselagem. O sistema de degelo, acionado pelos pilotos, apresentou falha e foi desligado. O procedimento correto, segundo o Cenipa, seria reiniciar o sistema ou, em caso de nova falha, desligá-lo e voar em altitudes mais baixas.
No entanto, esse procedimento não foi seguido. A aeronave também possuía uma pane nos limpadores de para-brisa, que restringia o voo a condições climáticas específicas. A combinação de fatores, incluindo a falha no degelo e a impossibilidade de operar em certas condições, contribuiu para a perda de controle.
Componente Humano e Sobrecarga de Informações
A análise dos últimos momentos antes da queda revela uma sobrecarga de informações para os pilotos. Conversas entre a tripulação e a torre de comando, somadas aos múltiplos alertas de falha e acúmulo de gelo, criaram um cenário de estresse e confusão. O Tenente-Coronel Fróes explicou que o cérebro humano tem dificuldade em gerenciar excesso de informações simultaneamente, o que pode ter comprometido a reação da tripulação.
A demora na liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas nos sistemas e a resposta tardia aos problemas culminaram na perda gradual de controle da aeronave, que entrou em parafuso e colidiu com o solo. O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass, identificando 1.674 com alertas de degradação de performance, sendo que um deles reportou perda de controle, mas essa informação nunca chegou ao órgão.
